ミスをゼロにすることはできるのか？～振り返るのは恥だが役に立つ～
先日、購入した書籍です。
ヒューマンエラーの心理学。
human errrorとは“意図しない結果を生じる人間の行為”と規定されている（JIS）
（以下、抜粋）
ヒューマンエラーとは、人間と機械とシステムの関係の中で機械側ではなく人間側のエラーを指す。
ヒューマンエラーは様々な職種において、経験を重ねたベテランやルーチンワークでも起こりえる事である。
経験で学んだ事からスムーズに業務を行うために、業務に支障をきたさない範囲での基本的な確認・操作を省略し、積み重ねてきた事により「問題ない」という自己確信 (思い込み) が生じる。
そのような状態のもと、確認・操作を怠ったまま業務を進行すると、非常時に結びついた場合、重大な問題・被害に発展する可能性がある。
ドナルド・ノーマンはヒューマンエラーとなる一連の行動を「計画の段階」と「実行の段階」の二つに分けた。
①計画段階の間違い：mistake：ルールに従っても発生する、計画自体に原因があるエラー
②実行段階の間違い：slip：ボタンの押し間違いなど「うっかりミス」と呼ばれるもので、実施者の注意減少・混乱が原因とされる
対策は人間である以上、必ず失敗 (エラー) は起こりうる、人間に任せる完璧な対応策はないといった観点に基づいた対策を講じる必要がある。
～予防策～
・指差喚呼（しさかんこ）：指さし確認
・記憶エラー対策：メモ、チェックリスト
・疲労を起こさせないための勤務時間管理、適度な休息
・眠気覚まし：ガム、コーヒー
・ダブルチェック：1人ではなく2人以上の人員配置による厳重なチェック体制
（wikiからの抜粋はここまで）
まだ、紹介した書籍は読んでいない。
しかし、wikiレベルの学問ではミスをゼロにすることはできないと解釈した。
私はミスしたら、どうしよう？と常に不安を抱えるタイプなので、ミスが起きることは少ないほうかもしれない。
職場で起きるミスを減らすため、私が意識していることは
・表示の明確化
・マニュアルの簡略化
・ミスが起きた時（起きそうだった時）の振り返り
最近、私が久しぶりにミスをして、上司に報告したら「よく気が付いたね。」と言われ、はっとさせられた。
私も、ミスを報告されたら「気が付いて良かったね。」「よく気が付いたね。」と言おうと思う。
ミスをした時って、ミスの後にどうするか？が大事だと思っている
でも人間は感情に左右される生き物で、ミスに気が付いたら、頭が真っ白になる人や怒られる事を心配する人とか様々である。ミスに気が付かない人もいるかもしれない。
一番大事なのはミスの後の初動じゃないか？って私は思う。
これはミスした本人にもミスした人物の周囲の人の反応も含まれると思う。
頼れる上司がいるなら、問題解決を手伝ってもらうのも良いが、まずは自分自身がミスとどう向き合うかが大切
医療業界ではヒヤリハットレポートやインシデントレポートが存在しているので、振り返りは役に立つ。
そう、振り返るのは恥だが役に立つのだ。
勤め先の研究室にも、このヒヤリハットレポートやインシデントレポートを取り入れたいなと思っている今日、この頃。
